עילות לדחיית בקשה לגמלת סיעוד

כשמגישים בקשה לקבלת גמלת סיעוד, מצפים שהיא תתקבל ותאפשר לאדם הסובל מהבעיה הסיעודית את מרווח הנשימה הכלכלי והסיוע להם הוא זקוק. הבעיה היא שזה ממש לא מובן מאליו שהמוסד לביטוח הלאומי יקבל את הבקשה, או לחלופין יחליט על גובה גמלה בסכום שמצפים לו.

כל מקרה נבחן לגופו על ידי נציגי המוסד לביטוח לאומי, שעלולים לדחות את הבקשה עקב שני מבחנים עיקריים שהם מבצעים: מבחן הכנסה ומבחן תפקוד.

מבחן ההכנסה

בהרבה מאד תחומים, גובה הסיוע שאנחנו מקבלים מהמוסד לביטוח לאומי (ומגורמים אחרים) תלוי גם ברמת ההכנסה שלנו. כלל האצבע הוא אחד: ככל שההכנסה שלנו תהיה גבוהה יותר, כך לדעת המוסד לביטוח לאומי אנחנו זקוקים פחות לסיוע שלו.

קביעה זו נכונה גם במקרה של גמלת סיעוד, כשהתוצאה עלולה להיות דחייה מוחלטת של הבקשה, או לחלופין החלטה להעניק לאדם המבקש רק מחצית מגובה הגמלה.

המוסד לביטוח לאומי בוחן את ההכנסות של מבקש את הגמלה  (למעט קצבה חודשית עקב רדיפות הנאצים שלא נלקחת בחשבון), ומשווה אותן לתקרה שהעמיד לקבלת גמלת הסיעוד. נכון לשנת 2016, מדובר על הסכומים הבאים:

יחידים – עד לגובה הכנסה חודשי של 9,646 ש"ח מקבלים גמלה מלאה, בעוד שגמלה בשיעור של 50% תינתן עבור הכנסה מסכום של 9,464 ש"ח ועד 14,196 ש"ח.

זוגות – בני זוג שהכנסתם יחדיו היא עד 14,196 ש"ח יוכלו לקבל גמלת סיעוד מלאה. גמלה מופחתת תינתן עבור הכנסה משותפת שנעה מ-14,196 ומגיעה עד ל-21,294 ש"ח.

לצד גובה ההכנסה נבחנים פרמטרים נלווים נוספים

מבקש גמלת הסיעוד צריך להיות תושב ישראלי שהגיע לגיל הפרישה, להתגורר בביתו ולא במוסד וכן לא לקבל קצבה עבור שירותים מיוחדים לנכים קשים, גמלה לטיפול אישי או גמלה להשגחה מאוצר המדינה.

מבחן התלות

מעבר להיבט הכספי של גמלת הסיעוד, או אפילו יד ביד איתו, ברור שהגמלה עשויה לאפשר בסופו של יום קבלת סיוע בתפקוד. מכאן, לא מפתיעה העובדה שהמוסד לביטוח לאומי מחליט לבחון את רמת התפקוד של מגיש הבקשה.

בדיקת מבחן תלות (ADL) מבוצעת על ידי אחות או פיזיותרפיסטית מטעם המוסד לביטוח לאומי, בבית האדם הסיעודי.

מטרת המבחן היא לקבוע את מצב התפקוד של הקשיש ולבחון את האופן בו הוא מסוגל להתנהל באופן עצמאי ולבצע פעולות יום יומיות שאמורות להיות פשוטות, דוגמת אכילה, התניידות, רחצה או שליטה על הסוגרים.

היבטי בטיחות ותפקוד

מטרה אחרת של מבחן תלות היא להחליט האם האדם זקוק להשגחה לצורך שמירה על הבטיחות שלו ושל הסובבים אותו. בהתאם לרמת התפקוד ולמידת ההשגחה שנמצאו, יוחלט האם להעניק את הגמלה, כאשר תפקוד ראוי הוא סיבה הגיונית מבחינת המוסד לביטוח לאומי לדחות את הבקשה לגמלת סיעוד.

אבל זה לא סוף פסוק

שני התרחישים שהובאו כאן בהחלט יכולים להיכנס לתמונה גם במקרה שלכם, כך שחשוב שלא תיקחו כמובן מאליו את האישור של הבקשה. חשוב שתזכרו שגם כאשר הבקשה שלכם נענית בשלילה, יש עדיין מה לעשות.

ניתן להגיש ערעור על הדחייה, בתוספת פירוט הסיבה לאי הסכמתכם עם הקביעה, או להגיש חוות דעת רפואיות וסוציאליות שמצביעות על הקושי ממנו סובל האדם הסיעודי. אופציה אחרת היא להגיש את הבקשה מחדש, אך רק במצבים בהם חלה החמרה משמעותית במצב מאז מועד הגשת הבקשה הראשונית.

הגשת תלונה

במקרים קיצוניים אפשר להגיש תלונה לגורם הרלוונטי במוסד לביטוח לאומי, למשל כשאתם סבורים כי בחינת הסיטואציה לא בוצעה כראוי, או שהיו פגמים שונים בתהליך קבלת ההחלטה.