הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי

נייר עמדה מטעם המפקחת על הביטוח קובע שחברות ביטוח מפרשות במקרים רבים את ההוראות שנקבעו בחוזר לגבי הגדרת מקרה ביטוחי סיעודי באופן שאינו עונה על התכלית העומדת בבסיס החוזר.

חוזר הביטוח הסיעודי קובע, כי מקרה ביטוחי סיעודי יקבע כאי יכולת לבצע באופן עצמאי לפחות 50% של 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות. הסיבות לכן בין היתר הן בשל תפקוד ומצב רפואי ירוד, שנגרמו בשל חולי, תאונה, או מגבלה רפואית, המונעים את ביצוע הפעולות הנ"ל, לאחר בקשה לגמלת סיעוד, נציגי המוסד לביטוח לאומי יכולים לקבל את הבקשה או לדחותה בעילות שונות.

מקרה של ביטוח סיעודי יוגדר גם כאשר המבוטח נחשב לתשוש נפש. מצב של תשישות נפש נקבע כליקוי קוגניטיבי בשיפוט, פגיעה בזיכרון או העדר התמצאות במרחב כתוצאה מדמנציה.

אילו פעילויות נבחנות לשם הערכת התפקוד?

מבחני הפעולות הבסיסיות המוזכרים בחוזר הביטוח הסיעודי הם :

1. "להתלבש ולפשוט בגדים" – המבחן בודק את יכולת המבוטח להתלבש בכל פרטי הלבוש, וגם להרכיב פריטים אורתופדיים, וכן לפשוט אותם.

2. "להתרחץ" – מבחן זה בודק את יכולת המבוטח להיכנס לאמבטיה או למקלחת ולהתרחץ.

3. "לאכול ולשתות" – המבחן בודק את יכולת המבוטח לאכול ולשתות באופן עצמאי.

4. "שליטה על סוגרים" – המבחן בודק אם המבוטח שולט על סוגריו. שימוש בחיתולים יחשב לאי שליטה על סוגרים.

5. "יכולת ניידות" – המבחן בודקת את יכולתו של המבוטח להתנייד באופן עצמאי. הליכה באמצעות הליכון תחשב להליכה עצמאית. מבוטח שמרותק למיטתו או לכסא גלגלים ואינו מתנועע איתו, ייחשב כמי שאינו מסוגל להתנייד.

6. "לקום ולשכב" – מבחן זה בודק את יכולתו של המבוטח להתרומם משכיבה לישיבה ולקום מכסא. ביצוע הפעולה אפשרי גם מכסא גלגלים.

אם המבוטח נדרש "להתלבש ולהתפשט" – והוא מסוגל ללבוש ולפשוט את חולצתו, אבל אינו מסוגל ללבוש ולפשוט את מכנסיו ואת בגדיו התחתונים לבדו באופן עצמאי וללא עזרה, יש לקבוע כי הוא אינו מסוגל לבצע את הפעולה הזו בכוחות עצמו והוא מוגבל, זאת למרות שבמקרים רבים חברות הביטוח תקבענה שהוא ביצע את הפעולה באופן מהותי (יותר מ- 50%) ועמד במבחן.

אם המבוטח נדרש לבצע פעולה של רחיצה, והוא מתקשה לרחוץ את פלג גופו התחתון וזקוק לעזרה, אבל מסוגל לרחוץ את פלג גופו העליון – הוא יחשב במקרים רבים על ידי חברות הביטוח, כאילו הוא מסוגל לבצע את מבחן הרחיצה באופן עצמאי לחלוטין, בעוד שהדבר אינו נכון, שכן אין הוא מסוגל לרחוץ לבדו את החלק התחתון של גופו.

השקלול המוטעה שעושה חברת הביטוח שוגה לתכלית המבחן שבו נדרש המבוטח לעמוד, שכן אינו יכול במקרה כזה לבצע לפחות 50% לבדו ממבחן הרחצה. התוצאה הסופית חוטאת למטרה ואינה משקפת את המצב האמיתי של המבוטח.

כיצד על חברות הביטוח לבחון את מצבו של הנבדק?

נייר העמדה מדגים את הדרך הנכונה שחברות הביטוח צריכות לנקוט לפיה לגבי הדוגמא של מבחן קימה ושכיבה באופן הבא:

אין לחלק את הפעולה לפעולות משנה. אם המבוטח מצליח לקום משכיבה לישיבה אבל אינו יכול לקום מישיבה לעמידה, יש לקבוע כי לא עמד במבחן כנדרש באופן עצמאי.

הזכאות לשירותי סיעוד תיקבע לפי מבחנים שתכליתם לבחון אם המבוטח מסוגל לבצע באופן עצמאי את פעולות היום יום. שקלול קר תוך חלוקת הפעולה הנדרשת לביצוע לפעולות משנה, מבטל את התכלית של המבחנים. כאשר אדם לא יכול לבצע את הפעולה הבסיסית על כל חלקיה, לא ניתן לקבוע שעמד במבחן.

נייר העמדה מדגיש כי צריך לבחון את המכלול של הפעולה כיחידה אחת באופן שהמבוטח מסוגל לבצע את שני חלקיה באופן עצמאי וללא עזרה. רק כך ניתן לקבוע שהמבוטח מבצע חלק מהותי מהמבחן. כל פרשנות אחרת שקובעת שהמבוטח ביצע לפחות 50% מהפעולה בעוד שביצע רק חצי ממנה ונזקק לעזרת הזולת בחלק ממנה – חוטאת לתכלית הוראות החוזר של הביטוח הסיעודי.

חשוב לדעת

חשוב להכיר ולדעת שיש מקרים בהם בעת הגשת התביעה לקבלת כספי ביטוח הסיעודי עלול התובע להיתקל בשורה של התנגדויות מצד חברות הביטוח לשלם את הכסף שמגיע להם.

תובעים רבים ומותשים לא זוכים לקבל את הכסף גם לאחר ששילמו כספים רבים לחברות הביטוח.

אם אתם חושבים על הגשת תביעה לביטוח סיעודי, עליכם להיות מוכנים לכל תרחיש שעלול לקרות ולהיות מודעים לעובדה שחברות הביטוח לא ישחררו את הכסף בקלות כל כך. מומלץ לקרוא מדריכים בנושא למשל: איך להגיש תביעת סיעוד כמו שצריך לחברות הביטוח, מה לעשות במקרה של דחיית תביעת הביטוח ועוד.