טענות דחייה נפוצות של חברות הביטוח הפרטיות לתביעת ביטוח סיעודי

הצטרפות לביטוח סיעודי איננה רק מהלך קל לביצוע אלא גם חשוב מאוד. לא פחות חשוב, להכיר את הטענות הנפוצות של חברות הביטוח, שלא תמיד ממהרות לאשר את תביעתו של המבוטח הסיעודי.

כשמכירים את הטענות הללו, ניתן להתמודד עימן בצורה טובה יותר ונכונה יותר.

חשיבות תמיכת חברת הביטוח

פוליסת ביטוח סיעודי ניתן לרכוש באופן פרטי, בפוליסות קבוצתיות (דרך מקום עבודה למשל) או במסגרת ביטוחים משלימים של קופות החולים. מטרת הביטוח היא לממן את ההוצאות הגבוהות עד מאוד הכרוכות בטיפול שנזקק לו המטופל הסיעודי.

היות ומצב סיעודי עשוי בהחלט להצריך טיפול של עשרים וארבע שעות ביממה, ללא ביטוח יתקשו מרבית האנשים לממן את הטיפול. באמצעות ביטוח, קל לממן את ההוצאות, בין אם קיים צורך בשכירת שירותי עובד זר סיעודי ובין אם מחלקה סיעודית בדיור מוגן או בבית אבות.

העדר גילוי מלא

בעיה נוצרת, כך על פי חברות הביטוח השונות, כאשר מבוטח לא מספק מידע מלא ומדויק על מצבו הרפואי. לא מעט טענות דחייה נפוצות של חברות הביטוח כלפי מבוטחים המגישים תביעה למימוש ביטוח סיעודי נובעות מכך שהמבוטחים לא מסרו מידע מלא בבקשת ההצטרפות לביטוח.

יש מקרים שבהם הדחייה גורסת שהייתה הסתרת מידע של ממש, ולא רק אי גילוי מידע עקב טעות או אי הבנה של טפסי הצטרפות. במידה ומבוטח מצטרף לביטוח כאשר הוא מסתיר מצב רפואי קיים, בין אם מדובר במצב סיעודי ובין אם מדובר במצב אחר, קיים סיכוי גבוה לדחייה.

כדי למנוע זאת, יש למסור לחברת הביטוח או לסוכן מטעמה מידע נכון, אמין ומדויק ואם צריך – להסתפק בפוליסה עם החרגות.

גרסת חברת הביטוח

בשולי הדברים יש לומר שחברות ביטוח עשויות לנסות לדחות תביעה לגיטימית בטענה של חוסר גילוי מידע מלא. לא תמיד צריך לקבל את הדברים כפי שהם. יש מצבים שבהם ניתן לערער על כך ואף לשנות את ההחלטה הקודמת.

ידועים גם מקרים שבהם מבוטח סיעודי וחברות ביטוח שונות הגיעו לפשרה לאחר הגשת תביעה לבית המשפט.

טענה אפשרית כבדת משקל: אי עמידה בתשלומי הפרמיה

מבחינה חברת הביטוח, מדובר למעשה בהפרה של חוזה הביטוח. המבוטח אמור לשלם את הפרמיות באופן רציף וסדיר.

יחד עם זאת, ישנם מקרים שבהם הוחסרו פרמיות בשל טעות בבנק או בשל סיבה אחרת שהמבוטח לא היה מיודע אליה. גם במקרה זה, לא כדאי למהר ולקבל את טענת חברת הביטוח בלי לבדוק את הדברים לעומק.

כן סיעודי, לא סיעודי

חברת ביטוח עלולה מצידה לנסות ולערער על הטענה שהמבוטח מצוי במצב סיעודי. בהחלט יתכן שחברת הביטוח תקבע שעל פי המסמכים הרפואיים שהוגשו עולה שהמבוטח כלל איננו סיעודי. אפשרות סבירה היא שהמבוטח יידרש לעמוד במבחנים שונים ובבדיקות נוספות.

גם אז, עלולים להתברר שיש אי הסכמה בין חוות דעת של מומחים מטעם חברת הביטוח לבין מומחים רפואיים מטעמו של התובע. יתר על כן, חברות ביטוח עשויות להתבסס על חוות דעת ומסמכים מביטוח לאומי.

חשוב לשים לב שלא תמיד יש זהות בין החלטות ביטוח לאומי לגבי אישור או דחייה של תביעה להכרה במצב סיעודי לבין תביעה שהוגשה לחברת ביטוח פרטית.

חברת ביטוח עשויה לטעון לעתים שהלקוח הגיש תביעה למימוש ביטוח סיעודי מחוץ למסגרת זמן מסוימת, כאשר בפוליסה יש סעיף התיישנות. בכל מקרה ולפני שמרימים ידיים, כדאי להתייעץ עם סוכן הביטוח או עם עו"ד.