פסיקה תקדימית – מגורים בבית אבות אינם פוגעים בזכאות לגמלת סיעוד

בית הדין הארצי לעבודה בפסק דינו (עב"ל 33417-10-12) קיבל לאחרונה ערעור אישה על החלטת בית הדין האזורי לעבודה, שקבע כי החלטת הביטוח הלאומי לשלול מהאישה את גמלת הסיעוד הייתה תקינה. בית המשפט קבע כי המחלקה בה מתגוררת האישה אינה "מחלקה סיעודית" כמשמעותה בחוק ועל כן הוחלט לקבל את הערעור ולהתיר את קבלת הגמלה.

השאלה המרכזית שנידונה להכרעה בפסק הדין הינה האם המערערת (פליציה גורה), אשר גרה בבית אבות במחלקת תמיכה ולא במחלקה סיעודית זכאית לקבל גמלת סיעוד. גמלה זו הינה מוסדרת בפרק י' לחוק הביטוח הלאומי אשר דן בתנאים לפיהם מבוטח במוסד סיעודי לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד.

פרטי המקרה הנידון

המקרה עוסק באישה בת 94 אשר גרה בבית אבות באגף התמיכה. המערערת הגישה תביעה לתשלום גמלת סיעוד, אשר נדחתה על ידי המוסד לביטוח לאומי בנימוק כי המקום בו היא נמצאת הינו בגדר "מוסד סיעודי" ולכן היא לא זכאית לגמלת סיעוד. אולם בהחלטה לאחר מכן תביעתה לגמלת סיעוד אושרה לאחר שהובהר לפקיד התביעות כי היא אינה שוהה במחלקה סיעודית אלא במחלקת תמיכה.

בשנת 2011 הודיעו למערערת במכתב כי לאור בדיקה מחדש, המקום בו היא שוהה הינו מוסד סיעודי ולכן זכאותה תופסק. בדיון בשאלה זו בערכאה הראשונה הכריע בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב כי גברת גורה אינה זכאית לגמלת הסיעוד. בפתח הערעור דנים השופטים ברקע לזכאות גמלת הסיעוד.

טענות הצדדים בערעור

המערערת טענה כי היא התקבלה למחלקת תמיכה במוסד ללא מעבר של ועדה רפואית ולא חל כל לשינוי במצבה. לאור הנסיבות והשינוי השיקומי במצבה אין זה סביר לשלול את זכויותיה ועל כן לא הוכח כי מחלקת התמיכה הינה מוסד סיעודי. כמו כן הסמכות לקבוע זכאות לגמלת סיעוד הינה בידי המוסד לביטוח לאומי בלבד ולא בידי הגורם אחר, וכל כן הוראת משרד הרווחה הינה חריגה מסמכות ואינה תקפה.

מנגד טען המוסד לביטוח לאומי כי אישור הגמלה בעבר ניתן עקב טעות ועל כן אין מקום להשאיר טעות זו במקום בו מדובר בתשלום המנוגד לחוק. בחינת זכאות המערערת לגמלת סיעוד תוך מתן תשומת לב לתכלית חוק ביטוח סיעוד מעלה כי אין מקום לקבל את גמלת הסיעוד למערערת וקביעת רשויות הרווחה מגבילה את שיקול דעת המוסד לביטוח לאומי בעניין.

הכרעת בית הדין הארצי

בית הדין הגיע להכרעה כי אין לקבל את גישת המוסד לביטוח לאומי כי די בכך שמגורים בבית אבות בפיקוח שוללת את הזכאות לגמלת הסיעוד ומדיניות זו פסולה. קביעות המוסד לביטוח לאומי אינן מתיישבות עם הוראות החוק ותקנות הפיקוח המקיים אבחנות בין בתי אבות לבין מחלקות סיעודיות.

לאחר שלילת המדיניות נבחנת מהותה של "אגף התמיכה" בו התגוררה המערערת לאור סעיף 223 והאם הוא בגדר מוסד סיעודי.  לאור מכלול העדויות והנסיבות נקבע כי אגף התמיכה אינו עולה בגדר מחלקה סיעודית. לכן לא היה מקום לשלול מן המערערת את זכאותה לגמלת סיעוד בשל העובדה שהיא התגוררה באגף התמיכה. כמו כן, היות וגמלת סיעוד היא גמלה בעין, במידה והמערערת תוכיח כי רכשה שירותים אשר היו נחסכים לולא קבלת גמלת סיעוד, היא תזכה להחזר הכספים שהוציאה.

קראו עוד: דחיית בקשה לגמלת סיעוד